Diarrhées aiguës de l’adulte

La diarrhée aiguë de l’adulte peut avoir plusieurs causes. Pour traiter rapidement et efficacement la diarrhée, le médecin doit en connaître l’origine. On fait le point sur les quatre types de diarrhée aiguë de l’adulte et les traitements proposés.

1. La diarrhée, qu’est-ce que c’est ?
2. Causes et facteurs de risque : pourquoi mes selles sont liquides comme de l’eau ?
3. Les diarrhées par bactéries invasives
4. Campylobacter
5. Les diarrhées par bactéries produisant des entérotoxines
6. Les diarrhées aiguës d’origine virale
7. La diarrhée du voyageur (turista)
8. Les autres causes de diarrhées aiguës
9. Vomissement, douleur. Comment savoir si une diarrhée est grave ou infectieuse ?
10. Combien de temps dure une diarrhée ?
11. Traitement : comment stopper une diarrhée aiguë ?

La diarrhée, qu’est-ce que c’est ?

Symptôme fréquent, la diarrhée se définit par l’émission de selles trop rapides, trop abondantes et trop liquides.

Il existe quatre types de diarrhées :

La diarrhée osmotique

Elle est provoquée par la présence dans l’intestin de substances entraînant un appel d’eau dans le grêle ou le côlon. Il s’agit d’ions (sels) présents dans certains laxatifs osmotiques ou antiacides, d’hydrates de carbones non absorbables (lactulose, Duphalac) ou malabsorbés (déficits enzymatiques). La malabsorption de ces sucres au niveau du grêle va provoquer dès leur arrivée dans le colon une fermentation bactérienne, aboutissant à la production d’acides gras volatils et d’acide lactique, ayant eux-mêmes un pouvoir osmotique puissant. Ceci explique que le pH des selles soit bas (pH à 5 ou 6).

La diarrhée sécrétoire

Elle est provoquée par des pertes excessives d’eau et de sels minéraux secondaires à la stimulation de la sécrétion et/ou à l’inhibition de l’absorption au niveau du grêle ou du côlon.

Les diarrhées par troubles de la motricité intestinale

Elle regroupent deux mécanismes distincts.

• En cas de ralentissement du transit, se développe une pullulation bactérienne chronique responsable de plusieurs effets nocifs ;
• En cas d’accélération du transit, on constate une diarrhée motrice due le plus souvent à une colopathie fonctionnelle ou des causes endocriniennes et nerveuses.

Ces diarrhées motrices se caractérisent par des selles de volume modéré mais un nombre élevé de passage à la selle, surtout après les repas. Le jeûne et les freinateurs du transit suppriment la diarrhée.

Les diarrhées par altération de la muqueuse

Elles sont provoquées par des lésions qui peuvent aller de la destruction isolée de la bordure en brosse de la cellule intestinale (par une atteinte virale), à l’abrasion de la paroi intestinale avec inflammation, ulcérations (entérite nécrosante et colites), en passant par l’atrophie villositaire complète (maladie cœliaque).

Au cours des diarrhées avec colites (rectocolite hémorragique, Crohn, colites ischémique, parasitaire ou bactérienne), les selles sont nombreuses mais peu abondantes avec glaires, sang et pus.

Au cours des diarrhées avec atrophie villositaire, le syndrome de malabsorption est net avec selles graisseuses (stéatorrhée).

Selles molles et diarrhée chronique

On parle de diarrhée chronique lorsque l’émission de selles liquides perdure plus d’un mois.

Causes et facteurs de risque : pourquoi mes selles sont liquides comme de l’eau ?

Ce sont en général des diarrhées liées à la perte excessive d’eau ou causées par des troubles de la motricité intestinale.

Le grand risque est la déshydratation d’autant plus grave qu’elle touche les enfants, les vieillards et les sujets malades.

Les diarrhées aiguës bactériennes sont classées en deux groupes :

• Les diarrhées par bactéries invasives ;
• Les diarrhées par bactéries produisant des toxines.

Les diarrhées par bactéries invasives

Ces bactéries pénètrent et se multiplient dans les entérocytes (les cellules intestinales), provoquant ainsi des lésions localisées au côlon qui perd ses capacités d’absorption et est le siège d’une hypersécrétion. C’est une dysenterie. Le syndrome dysentérique comprend :

• Des douleurs abdominales violentes ;
• Des émissions fréquentes sans matières fécales mais avec des glaires et du sang.

Les bactéries en cause sont de plusieurs types :

Shigelloses

La dysenterie bacillaire, due au bacille de Shiga, se traduit par :

• Des douleurs abdominales intenses (coliques) ;
• Une fièvre très élevée ;
• Des vomissements ;
• Un syndrome dysentérique (évacuations rectales très fréquentes, sans selles, muco-sanglantes).

Cette forme typique ne se voit presque plus en Europe où il s’agit surtout de diarrhées fébriles dysentériformes, ou de diarrhées d’allure plus banale, entrant dans le cadre habituel des "diarrhées estivales".

Toutes les variétés de Shigella peuvent se voir et sont reconnues à la coproculture.

L’homme est le réservoir de germes. La transmission se fait soit par l’intermédiaire de l’eau souillée (fruits, légumes, crudités.) soit directement par l’homme (mains sales).

Le traitement des formes sévères repose sur les antibiotiques (Bactrim, ampicilline) ou autres en fonction de l’antibiogramme.

Campylobacter

Ce germe se rencontre de plus en plus souvent :

Trois tableaux cliniques sont fréquents :

• Diarrhée fébrile avec douleurs abdominales pendant 15 jours précédée d’une phase prodromale (apparition des symptômes avant-coureurs) de 3 à 5 jours ;
• Abdomen aigu simulant une appendicite ou une péritonite ;
• Chez le nourrisson, tableau pouvant faire évoquer une invagination intestinale aiguë

L’examen endoscopique (sigmoïdoscopie) peut mettre en évidence chez l’adulte des lésions évoquant une colite ulcéreuse. La guérison est spontanée mais elle est plus rapide avec les antibiotiques (macrolides).

Salmonelloses

La contamination se fait par les aliments souillés. Les réservoirs de germes sont les malades, les porteurs sains et certains animaux domestiques.

Il y a plus de mille sortes différentes de salmonelles.

Les troubles qu’elles provoquent s’inscrivent dans deux cadres :

• Les fièvres typhoïde et paratyphoïde (salmonella typhi et paratyphi A, B, C) traitées à doses progressives par thiophénicol, ampicilline ou Bactrim ;
• Les diarrhées ou gastro-entérites se voient après ingestion de charcuteries, viandes, glaces, pâtisseries contaminées. Le tableau clinique comporte une fièvre à 40°, une diarrhée fétide, des douleurs abdominales et des vomissements. L’évolution est en général favorable. La coproculture permet le diagnostic et l’antibiogramme.

Le traitement des diarrhées intenses fébriles repose sur les antibiotiques (fluoroquinolones, cotrimoxazole.).

Les formes modérées ou discrètes ne nécessitent pas d’antibiotiques.

Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica

Les troubles cliniques sont dominés par des douleurs de la fosse iliaque droite avec fièvre ou diarrhée. Des états septiques, une fièvre scarlatiniforme, un érythème noueux, des arthralgies ou des arthrites peuvent se voir.

Des formes atypiques sont de diagnostic difficile : formes évoquant l’appendicite, la maladie de Crohn.

Le diagnostic repose sur la coproculture et la sérologie.

Le traitement repose sur les antibiotiques : tétracyclines ou chloramphénicol.

Les diarrhées par bactéries produisant des entérotoxines

Ces bactéries se multiplient à la surface de la muqueuse intestinale et produisent une toxine responsable d’une hypersécrétion hydroélectrolytique.

Le choléra (vibrio cholerae) staphylocoques

L’incubation est très courte (1 à 4 heures). Ces toxi-infections liées au choléra sont provoquées par l’ingestion d’aliments contenant le germe à la suite d’une manipulation malencontreuse par un sujet porteur d’une staphylococcie cutanée (panaris) ou rhino-pharyngée. La diarrhée est abondante, douloureuse avec vomissements mais sans fièvre. Des signes de choc peuvent se voir.

Escherichia coli entéropathogènes

Ces bactéries prennent actuellement une place importante dans les causes des diarrhées aiguës de l’adulte en particulier dans les diarrhées des voyageurs ("turista"). Elles appartiennent à des groupes variés, les caractères invasifs et entérotoxigènes pouvant être portés par une même souche.

Perfringens

Il peut provoquer une diarrhée 10 à 12 heures après l’ingestion. La contamination se fait par l’intermédiaire de viandes préparées, refroidies et consommées ultérieurement. L’évolution est en général bénigne et ne nécessite pas de traitement.

Des nécroses massives du grêle sont toutefois possibles (maladie de Hambourg : diarrhée liquide parfois sanglante, vomissements, douleurs, collapsus, iléus paralytique). Le traitement associe des antibiotiques (pénicilline) et des sulfamides.

Les diarrhées aiguës d’origine virale

Les gastro-entérites virales se traduisent par :

• Une diarrhée ;
• De la fièvre ;
• Des vomissements ;
• Des douleurs abdominales ;
• Des maux de tête ;
• Des douleurs musculaires ;
• Et parfois une catarrhe ORL.

Plusieurs groupes de virus pathogènes peuvent être distingués :

• Il s’agit surtout des Parvovirus et des réovirus. Parmi les Parvovirus, le plus connu est le virus américain Norwalk ;
• Les Rotavirus (Réo-like virus) sont responsables de 50% des diarrhées aiguës chez le nourrisson ;
• D’autres virus peuvent être en cause : Entérovirus, Astrovirus, Corona-like virus.

Les entérovirus humains sont classés en trois catégories principales :

• Les virus poliomyélitiques (3 types) ;
• Les coxsackies A (25 types) et B (6 types) ;
• Les Echo-virus (30 types).

L’évolution rapidement régressive de ces diarrhées ne justifie pas en général d’explorations complexes et coûteuses.

La diarrhée du voyageur (turista)

La diarrhée du voyageur n’est pas due aux changements de régime et de climat, aux épices ou à la fatigue du voyage. Elle est toujours d’origine infectieuse habituellement alimentaire, bactérienne le plus souvent, parfois parasitaire, rarement virale (Escherichia coli, Rotavirus, salmonelles, shigelles, Cryptosporidium, lamblias, amibes.).

Le diagnostic exact de ces diarrhées aiguës réclamerait des moyens de laboratoire; les signes cliniques sont en effet univo